米司法省（DOJ）の医療詐欺対策部門が、UnitedHealth Group Inc（NYSE:UNH）のメディケア請求業務については、医師や看護師の利用に焦点を当てた調査を強化していると見られている。
この捜査は少なくとも1年前に開始され、元従業員が米司法省の捜査官と会談を重ねているとして、再び注目を集めている。
ウォールストリート・ジャーナルは、元ユナイテッドヘルスの従業員が同社の捜査官に、患者の評価中に一部の有益な診断をより多く取り込むよう助言を受けたと報告している。
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この取り組みには、患者へのテスト実施、医学的状態の文書化のためのプロトコルの導入、在宅評価の実施のための看護師の派遣などが含まれる。
ユナイテッドヘルスは5月にも、メディケア詐欺の疑いで米司法省によって捜査されたと報告されていた。同社はその際、声明で、「私たちは本日ウォールストリートジャーナルによって非公式の情報源を挙げずに報告された、とされるこのような疑わしい刑事捜査に関して、司法省からは通知を受けていません。」と述べている。
米司法省は、「私たちはメディケアアドバンテッジプログラムの透明性を後押しします。」とユナイテッドヘルス側は続けて述べた。捜査の焦点の一つは、ユナイテッドヘルスの看護師による在宅訪問でありケアノート（患者の記録）としても使用される。
看護師はこの訪問中に潜在的な診断を記録するように促すソフトウェアを使用する。捜査官はそのユナイテッドヘルスの看護師の一人にインタビューを行った。
また、彼らは機器の使用を模索するための具体的なツールも使用した。具体的には外傷性動脈疾患を検出するのに役立つ医療機器である「QuantaFloデバイス」の使用である。外傷性動脈疾患は、その使用の頻度が高いため、ウォールストリートジャーナルの分析でも頻繁に取り上げられている診断である。
さらに、捜査官は、ユナイテッドヘルスの看護師のインプットに基づいて、可能な疾患を表示する内部ソフトウェア機能である「診断カート」についても調査を行った。検査の対象となった診断には、外傷性動脈疾患や二次性アルドステロン症などが含まれており、いずれもメディケアの支払いを増やす可能性がある。
ユナイテッドヘルスは、診断を割り当てる際には、その医療従事者の臨床的判断に依存することを期待していると述べた。
しかし、ウォールストリートジャーナルの報道によれば、ユナイテッドヘルスが提供しているメディケアアドバンテッジプログラムに加入している会員の方が、その他の競合プログラムに加入している会員よりも、支払いが多い診断をもらっていたとのこと。これにより税金からの余分な支払いが数十億ドルも発生してしまう可能性がある。
2019年から2021年までの間に、ユナイテッドヘルスは新たな診断に基づいて、1回あたりの在宅訪問あたりの追加支払いが平均2735ドルを受け取っており、これは業界平均の50％以上増加している。
2021年だけで、同社は医師や病院からの治療請求を前提としない診断について87億ドルの支払いを受け取り、今年のそのような支払い全体のおよそ半分を占めている。
ウォールストリートジャーナルによると、ユナイテッドヘルスの診療所に勤務する医師たちは、特定の高額診断を異常に高い割合で受け取っていたことも判明した。
Stephen Hemsley最近CEOに任命された人物は、この件について降板することを明言し、新しいコースを描くことを約束した。そのために、同社の最も物議を醸す実務内容について包括的な再調査を約束している。
7月には、米司法省は320人以上を起訴し、1,500億ドル近くの医療関連の不正請求を発見した。これにより米司法省の医療詐欺に対する取り組みは大きな進捗を遂げたと言える。
米司法省は、146億ドルの医療関連の不正請求を報告している。また、「オペレーションゴールドラッシュ」と名付けられたこの作戦は、現金、高級車、仮想通貨を含む資産を2億4500万ドル以上押収するという成果も示した。
株価情報： UNH株は、チェック時点の水曜日のプレマーケット取引で1.87％下落して301.94ドルで推移。
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